Autorizzazione Generale

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Al Ministero dello Sviluppo Economico       
Comunicazioni                                            
                                 
Ispettorato territoriale per il/la.......................        
Via/Pza                                                                        


DICHIARAZIONE

Il/La sottoscritto/a ..............................................................................................................................................
nato/a a............................................................................................................. il .............. / ............. / ............
residente in................................................................................................. Prov. di..........................................
Via/Corso/Piazza....................................................................................... n. ........ int. ........ CAP ...................
Codice Fiscale...................................................................................................................................................
Telefono ........................................ Fax .........................................E-mail ........................................................
Ai fini del Conseguimento dell'Autorizzazione Generale di cui all'art.104 del Codice delle Comunicazioni Elettriche D.L. n° 259 del 01 agosto 2003
Dichiara
  • di essere in possesso della Patente di Operatore di Stazione di Radioamatore n ............................
    conseguita il .....................................................
  • di aver acquisito il nominativo ai sensi dell'art. 139 del Codice delle Comunicazioni Elettriche
  • di voler istallare ed esercitare:

      una stazione di radioamatore
      una stazione ripetitrice analogica o numerica
      un impianto automatico di ricezione, memorizzazione, ritrasmissione o instradamento di messaggi
      una stazione di radioamatore
      un impianto destinato ad uso collettivo
            (barrare la casella che interessa)

  • di voler espletare l'attività di telecomunicazioni di cui sopra fino al 31 dicembre ...................
    (massimo 10 anni compreso l'anno o frazione di anno iniziale)
  • di possedere i prescritti requisiti di cui all'art. 137 del Codice delle Comunicazioni Elettriche
  • che la stazione radioelettrica è ubicata in ...................................................................................................
    via ............................................................................................................................ C.A.P. ........................
  • che la stazione radioelettrica presenta le seguenti caratteristiche:
      tipo .................................     freq ..............................     dati omologazione .......................................

      n° apparati ..............................   potenza (W) ..............................   comp. E.M. ................................

      autocostruito NON CEDUTO DA TERZI (in conformità dell'articolo 3, D.L. n° 269 del 9 maggio 2001)

      freq ..............................     potenza (W) ..............................
e si impegna
  • a comunicare tempestivamente ogni modifica del contenuto della presente dichiarazione
  • a rispettare ogni norma in materia di sicurezza, di protezione ambientale, di salute pubblica ed urbanistica
  • a versare il prescritto contributo annuo
  • ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dal Codice delle Comunicazioni Elettroniche
  • in caso di rinnovo, a presentare la relativa dichiarazione con 60 giorni di anticipo rispetto alla scadenza
Allega alla presente:
  • attestazione di versamento del contributo relativo al primo anno o frazione dal quale decorre l'Autorizzazione Generale
  • fotocopia fronte-retro Patente Radioamatore
  • fotocopia fronte-retro documento di identità in corso di validità
  • la comunicazione relativa all'acquisizione del nominativo
(per i minori non emancipati si allega anche la dichiarazione di consenso e responsabilità di chi ne detiene la patria potestà)

        In attesa, porge distinti saluti



        Data ..........................................                      Firma .............................................