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Dichiarazione resa da chi detiene la patria potestà per istallazione di stazione di radioamatore per operatore minore

Il/La sottoscritto/a .............................................................................................................................................. nato/a a............................................................................................................. il .............. / ............. / ............ residente in................................................................................................. Prov. di.......................................... Via/Corso/Piazza....................................................................................... n. ........ int. ........ CAP ................... Codice Fiscale................................................................................................................................................... In qualità di genitore/tutore esercente la potestà parentale/legale del/la minore...................................................................................................................................................... nato/a a.......................................................................................................... il ............... / .............. / ............. residente in................................................................................................. Prov. di.......................................... Via/Corso/Piazza........................................................................................... n. ........ int. ........ CAP ................

Dichiara

Di acconsentire all'impianto e esercizio della Stazione di Radioamatore e di assumersi la responsabilità civile derivante Che, ai sensi dell'art. 2 e 8 legge 15/1968, il/la predetto/a minore è cittadino italiano

Data ..........................................                      Firma .............................................

Parte riservata all'autenticazione della dichiarazione ......................................................................................................................... (intestazione dell'ufficio)

Ai sensi dell'art. 20 legge 04/01/1968 n° 15, attesto che il sig......................................................................... identificato con............................................................................... rilasciato in data .......................................... da ............................................................................................................................................................................. preventivamente ammonito sulle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, ha sottoscritto in mia presenza: 1) dichiarazione sostitutiva di cittadinanza italiana relativa al minore 2) dichiarazione di assenso e di assunzione delle responsabilità civili connesse all'impianto     ed esercizio di Stazione di Radioamatore

Data ..........................................                      Firma .............................................