Domande Radioamatori Modulistica




Cambio Residenza
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Al Ministero dello Sviluppo Economico       
Comunicazioni                                            
                                  Ispettorato territoriale per il/la.......................        
 Via/Pza                                                                        

Cambio di Residenza e/o Domicilio
Il/La sottoscritto/a ..............................................................................................................................................
nato/a a............................................................................................................. il .............. / ............. / ............
residente in................................................................................................. Prov. di..........................................
Via/Corso/Piazza....................................................................................... n. ........ int. ........ CAP ...................
Codice Fiscale...................................................................................................................................................
titolare di Autorizzazione Generale n°................................................ rilasciata il .............. / ............. / ............
a ....................................................... scadenza ........................................ Nominativo ....................................
Dichiara
consapevole delle responsabilità penali in cui può incorrere in caso di dichiarazione mendace:
di aver variato la propria residenza da Via/Corso/Piazza............................................................................
n. .................. int. .................. CAP .................................
in Via/Corso/Piazza............................................................................ n. ............ int. ........... CAP ................
città .................................................................................... provincia ............................................................

Dichiara inoltre che la Stazione Radioamatoriale è istallata presso la propria abitazione
Allega alla presente dichiarazione:
       1  fotocopia fronte-retro documento di identità in corso di validità

        Distinti saluti



        Data ..........................................                      Firma .............................................
Riservato all'ufficio
Ai sensi della legge 15/05/1997 n° 127 art. 3 comma 11 il richiedente

        ha firmato in mia presenza

        ha allegato copia del documento di identità che verrà conservato agli atti


_______________________________  
l'impiegato